Aortos dissekcija

apibrėžimas

Terminas aortos dissekcija (sin. Aneurizma dissecans aortae) reiškia padalijimą (Skyrius) pagrindinės arterijos (aorta). Paprastai vidinis sienos sluoksnis staiga ašaroja („Tunica intima“) ir dėl to kraujavimas tarp sienos sluoksnių (aortą, kaip ir bet kurią arteriją, sudaro trys sienos sluoksniai „Tunica intima“, „Tunica media“ ir „Tunica adventitia“ pastatytas iš vidaus į išorę).

Per įtrūkimą „Tunica intima“ Kraujas išsiskiria iš pagrindinės arterijos liumenų per aukštą slėgį kraujagyslėje tarp sienos sluoksnių, kur jis sukuria naują erdvę (klaidingą liumeną) tarp intimos ir adventitijos. Priklauso nuo to, koks kraujospūdis yra pagrindinėje arterijoje ir koks jis yra atsparus Žiniasklaida išpjaustymas gali trukti tik keliais milimetrais arba per visą aortos ilgį. Daugeliu atvejų taip yra krūtinės aorta (guli krūtinėje), dažniausiai tiesiai virš aortos vožtuvo kylančioje aortos dalyje (kylančioji aorta).

Klinikoje aortos dissekcija yra suskirstyta į A ir B tipus, kurie bus aptariami toliau. Be to, daromas skirtumas tarp ūmaus ir lėtinio skrodimo. Lėtinė dissekcija atliekama, jei simptomai pasireiškė daugiau nei dvi savaites po ūmaus įvykio; kai kuriais atvejais pasireiškia lėtinė dissekcija, trunkanti kelerius metus. Šiame straipsnyje dėmesys sutelkiamas į ūminį išpjaustymą.

diferenciacija

Aortos dissekcija

Anot Stanfordo, egzistuoja supaprastinta ir kliniškai taikoma aortos išpjaustymo klasifikacija, išskirianti tik A ir B. Atliekant Stanfordo A tipo aortą, intralinė ašarėlė yra Kylanti aorta (kylanti aortos dalis, kylanti tiesiai iš kairiojo skilvelio ir kurią viršuje jungia aortos arka). Ūminis A tipo dissekcija visada yra neatidėliotina neatidėliotinos operacijos indikacija, siekiant išvengti plyšimo. Dėl aortos plyšimo (ašarojimo) Ascendens dalyje atsirastų kraujavimas į perikardą ir neatidėliotinas širdies nepakankamumas ar perikardo tamponatas, kuris taip pat greitai baigtųsi mirtimi. Chirurginės terapijos standartas yra aortos (paprastai kylančios) pakeitimas kraujagysliniu protezu, pagamintu iš Goretex. Jei pažeidžiama aortos dalis, esanti arti vožtuvo, dažniausiai naudojamas protezas su integruotu aortos vožtuvo protezu; paties kūno aortos vožtuvas retai gali būti rekonstruojamas. Lėtinė A tipo dissekcija (simptominė ilgiau nei 2 savaites) taip pat paprastai turi būti gydoma chirurginiu būdu, tačiau intervencija nebūtinai turi būti skubioji.

Skaitykite daugiau šia tema: Aortos dissekcija

B tipo aortos dissekcija

Visi organų pjūviai Mažėjanti aorta (nusileidžianti pagrindinės arterijos dalis už aortos arkos) suskaičiuota arba viskas, kas yra žemiau Kairioji subklavinė arterija. Atliekant B tipo išpjaustymą, plyšimo rizika yra daug mažesnė nei atliekant A tipo išpjaustymą. Kadangi mirštamumas nuo nekomplikuotų B tipo dissekcijų po chirurginio gydymo yra beveik 25% didesnis nei gydant vien vaistais, kai yra maždaug 10%, paprastai apsiribojama konservatyvia terapija. Išimtys yra pavojingos gyvybei sąlygos, tokios kaip artėjantis ar jau baigtas plyšimas. Mažiau dramatiškas komplikacijas dažnai galima ištaisyti intervenciniu būdu, naudojant kateterius su stentais, įkištais per odą į kraujagyslių sistemą.

Skaitykite daugiau šia tema: Aortos plyšimas

Aortos dissekcijos priežastys

Kaip svarbiausias rizikos veiksnys aortos dissekcija yra arteriosklerozė paskambinti vienam Vidinio kraujagyslių arterijos kalcifikacija (skatina didėjantis amžius, rūkymas, diabetas, padidėjęs lipidų kiekis kraujyje ir kt.). Tunikos laikmenos silpnumas (vadinamasis Žiniasklaidos degeneracija) linkęs į dissekciją. Paprastai tai lemia kylančiosios aortos srities išsiplėtimą, kurią dažniausiai sukelia aukštas kraujo spaudimas. Rečiau gali įgimtos jungiamojo audinio ligos kaip Marfano sindromas arba Ehlerso-Danloso sindromas sukelti žiniasklaidos sluoksnio silpnumą. Vienas yra retesnis Aortos koarktacija (įgimtas sandarumas aortos arkos srityje) arba aortos uždegiminės ligos (vadinamosios. Vaskulitas) Priežastis aortos dissekcijoje. Medicininės intervencijos, tokios kaip širdies kateterizacija, taip pat gali paskatinti aortos skilimą. Išorinė jėga yra gana nedažna, kai vystosi aortos skilimas, dėl to greičiau atsiranda mėlynių arba su didele jėga pagrindinė arterija nuplėšiama.

Aortos dissekcijos diagnozė

Pacientui, kuriam būdingi simptomai, tai yra Staigus nugaros, krūtinės ar pilvo skausmas įtarimas patvirtinamas, jei aukštas kraujo spaudimas, vienas Pulso ar kraujospūdžio skirtumas tarp dešinės ir kairės kūno pusės arba vadinamasis. diastolinis širdies murmėjimas (tai gali išgirsti gydytojas stetoskopu). Jei įtariama, kad dissekcija buvo atlikta, tai reikia nedelsiant patvirtinti arba pašalinti, naudojant tinkamus vaizdus. Kompiuterizuota tomografija tam labai tinka, nes yra daugelyje ligoninių ir, skirtingai nei magnetinio rezonanso tomografija ar angiografija, trunka tik keletą minučių. Jei nėra kompiuterinės tomografijos, aortos dissekciją taip pat galima lengvai atpažinti atliekant echokardiografiją (širdies ultragarsą). Greitosios pagalbos gydytojas taip pat gali atlikti šį patikrinimą, jei greitosios pagalbos automobilyje turi ultragarso aparatą ir tokiu būdu gali sutaupyti svarbių minučių.

Skirtumas nuo miokardo infarkto naudojant EKG

Dėl būdingų simptomų, kai staiga prasideda stiprus skausmas krūtinėje, aortos dissekcija kartais būna klinikinė sunku atskirti nuo širdies priepuolio. Čia gali būti parašyta EKG, kur gali būti parodytas širdies priepuolis. A Aortos dissekcija, atvirkščiai, EKG nekelia jokių tipiškų pokyčių, o tai rodo tik širdies laidumą širdyje. ir dažnai gali būti normalus net ir atliekant ūmią gyvybei pavojingą skrodimą.

rentgenas

Įprastiniai rentgeno spinduliai vaidina antraeilį vaidmenį diagnozuojant širdies ir kraujagyslių ligas. Krūtinės ląstos rentgenograma gali parodyti ūmaus pjūvio požymius, tačiau ne visada taip yra. Tipiškų dissekcijos pacientų, patiriančių stiprų skausmą ir nestabilią klinikinę būklę, metu nėra skiriama laiko rentgeno spinduliams, o vietoj to, kai potencialiai pavojinga gyvybei, nedelsiant atliekama KT ar echokardiografija, su kuria įtarimas gali būti patvirtintas arba paneigtas.

Skaitykite daugiau šia tema: Krūtinės ląstos rentgenas (krūtinės ląstos rentgenas)

D dimerų

D-dimeris yra fibrino skilimo produktas, gaunamas krešėjimo metu. Paprastai atmetama trombozė, nustatoma laboratorinė vertė. Tyrimai parodė, kad a Įprasta D-Dimerio reikšmė neįeina į aortos pjūvį su 100% tikimybe. Kita vertus, padidėjusi D-dimero vertė nėra labai reikšminga atliekant aortos skilimą, nes ši vertė gali padidėti sergant įvairiomis ligomis, taip pat svarbų vaidmenį vaidina laiko tarpas tarp simptomų atsiradimo ir kraujo mėginio.Vaizdai (kompiuterinė tomografija, angiografija, echokardiografija, MRT) šiuo metu visada atliekami, jei įtariama gyvybei pavojinga aortos išpjaustymas, nes D-dimeris turi tik orientacinę reikšmę kaip laboratorinė vertė.

Aortos dissekcijos simptomai

Taip vadinamas Leitsypmtom, kurį daugiau nei 9 iš 10 pacientų apibūdina kaip ūminį skrodimą, yra ūmus pradžia, labai stiprus skausmas krūtinės ar pilvo srityje arba nugaroje. Skausmas paveiktų asmenų apibūdinamas kaip labai stiprus, draskantis ar ašarojantis, kartais pacientai praranda sąmonę vien dėl skausmo intensyvumo. Atliekant A tipo pjūvį, skausmas jaučiamas labiau krūtinės srityje, B tipo pjūvį labiau atliekant tarp pečių ašmenų ir pilvo bei nugaros. Jei atsiranda klaidžiojantis skausmas, tai reiškia pasklidusį pjūvį.

Retesniais atvejais dissekcija yra visiškai neskausminga, todėl pastebima kaip atsitiktinio radinio dalis. Priklausomai nuo to, kuriame lygyje yra dissekcija ir kurios paveiktos išeinančios kraujagyslės, komplikacijos gali kilti įvairiose organų sistemose. Jei širdis yra įtraukta, tai gali sukelti dusulį ir šoko simptomus. Jei pažeidžiamos smegenis aprūpinančios arterijos, gali atsirasti į insultą panašūs simptomai. Esant nepakankamam žarnyno ar inkstų kraujotakai, atsiranda stiprus pilvo ar šono skausmas. Jei sumažėja rankų ir kojų aprūpinimas krauju, atsiranda galūnių skausmas. Taip pat galimas nepakankamas nugaros smegenų aprūpinimas paraplegija.

Skaitykite daugiau šia tema: Aortos dissekcijos simptomai

Aortos dissekcijos gydymas pagal rekomendacijas

A medicinos gairės pateikia rekomendaciją dėl tam tikrų klinikinių vaizdų terapijos ir diagnozės. Priešingai nei nurodoma, ji nėra įpareigojanti, tačiau visada turi būti individualiai pritaikyta pacientui. Klasifikavimo sistema atskiria skirtingus kokybės lygius, o S3 gairės yra svarbesnės nei S1 ar S2 gairės.

Šiuo metu egzistuoja kelios rekomendacijos pacientams, sergantiems aortos dissekcija, gydyti (pvz., iš Vokietijos kraujagyslių chirurgijos draugijos arba Europos kardiologų draugijos). Šiuo metu nėra visuotinai pripažintos S3 gairės, todėl Galų gale sprendimą visada priima gydantis gydytojas melas. Vis dėlto bendrieji diagnostikos standartai (pvz., Vaizdo gavimo procedūros, tokios kaip kompiuterinė tomografija, echokardiografija ar MRT ir angiografija) ir terapija (operacinis vs intervencinis vs. medikamentinis gydymas) visose Vokietijos ligoninėse yra tvarkomi panašiai (žr. „Gydymas / terapija“).

Aortos dissekcijos terapija

Gydant aortos dissekciją, svarbu atskirti ūminę ir lėtinę, taip pat A ir B tipo skiltis. Ūminis A tipo dissekcija visada yra neatidėliotinos skubios chirurgijos indikacija, nes laikui bėgant didėja mirtino plyšimo rizika. Lėtinis A tipo dissekcija paprastai turi būti pataisyta chirurginiu būdu, tačiau plyšimo rizika yra daug mažesnė, todėl operacija neturi būti atliekama skubios pagalbos atvejais. Atliekant B tipo diskreciją, plyšimo rizika yra daug mažesnė nei A tipo, taigi, jei kursas nėra sudėtingas, jis gydomas konservatyviai (vaistais). Analizės parodė, kad 30 dienų mirštamumas atliekant chirurginį B tipo dissekcijos skyrimą yra maždaug 30%, o 30 dienų mirtingumas gydant vien vaistais yra tik 10%. Esant komplikacijoms, tokioms kaip nepakankama kraujo tėkmė įvairiose organų sistemose (žr. Simptomus), endovaskulinis / intervencinis kateterių vartojimas būti dirbama su stentais. B tipo dissekcija atliekama tik tam tikrais atvejais, įskaitant artėjantį ar jau esantį plyšimą, didėjantį aortos skersmenį, pacientams, sergantiems Marfano sindromu arba retrogradinio išsiplėtimo į kylančiąją aortą atvejais.

operacija

Ūminiam A tipo dissekcijai reikia neatidėliotinos skubios chirurgijos, kad būtų išvengta mirtino plyšimo. Tam pacientas turi būti gabenamas į specializuotą centrą, nes tai yra pagrindinė procedūra. Paprastai kylančioji aorta pakeičiama kraujagyslių protezais, pagamintais iš „Goretex“ operacijos metu. Jei dissekcija paveikia aortą, esantį šalia aortos vožtuvo, paprastai naudojamas kraujagyslių protezas su integruotu aortos vožtuvo pakeitimu. Retais atvejais paciento aortos vožtuvą galima išsaugoti ir rekonstruoti. Atsižvelgiant į paciento būklę ir ankstesnes ligas, mirtingumas per pirmąsias 30 dienų po operacijos yra nuo 15 iki 30%. B tipo dissekcijos atveju chirurgija nurodoma tik tam tikrais atvejais (žr. Terapiją). Priklausomai nuo dissekcijos, kurioje gali būti užblokuotos gyvybinės arterijos šakos, ilgio / masto, operacijos mirtingumas yra nuo 25 iki 60%. Tačiau atliekant chronišką B tipo dissekciją, mirštamumas yra mažesnis nei 10%.

Galbūt jus taip pat domina: Aortos protezas

Kada jums reikia operacijos?

Su A tipu operacija visada nurodoma. Neatlikus operacijos, liga gali mirti per kelias dienas. B tipo aortos dissekcijai operacija skiriama tik tuo atveju, jei yra komplikacijų. Tai susideda iš jau esamo kraujavimo arba gyvybinių arterijų obstrukcijos dėl suskaidyto indo slėgio.

Operacijos komplikacijos

Aortos dissekcijos operacija yra tikrai rimta procedūra, kuri gali sukelti daugybę komplikacijų. Kadangi operacijos metu kai kurias svarbias kraujagyslių šakas reikia pakeisti kraujagyslių protezais, mirštamumas per pirmąsias 30 dienų yra labai didelis. Tai yra statistikos vidurkis, kad būtų galima palyginti skirtingas procedūras. Komplikacijos apima kraujavimą, kuris gali sukelti spaudimą susiaurinti svarbias gretimas struktūras. Iš esmės reikia pasakyti, kad klinikinis aortos dissekcijos vaizdas gali būti ypač rimtas ir pavojingas gyvybei, todėl pacientas dažnai gali gauti naudos tik iš operacijos.

Galbūt jus taip pat domina ši tema: Aortos plyšimas - toks pavojingas

Operacijos trukmė

Priklausomai nuo aortos išpjaustymo vietos ir laipsnio, reikalingos skirtingos procedūros. Nuo stentinio įdėklo (stento) iki visiško kraujagyslių segmento pakeitimo, įvairios procedūros gali trukti skirtingai. Kai kuriais atvejais reikalingas ryšys su širdies ir plaučių aparatu, kurį reikia kruopščiai paruošti ir sekti. Taigi operacija gali trukti kelias valandas.

Kaip veikia operacija?

Priklausomai nuo chirurginės procedūros, stendas įkišamas per didelę kraujagyslę ant šlaunies, kur viela (kateteris) įstumiama į kraujagyslę iki svarbiausio taško, arba atliekant vadinamąją atvirąją procedūrą krūtinės atidarymui, atidžiai paruošiant atitinkamas struktūras. . Taikant šią atvirą procedūrą, taip pat būtinas širdies ir plaučių aparatas, kuris išjungia paveiktą laivo plotą iš kraujotakos ir suteikia chirurgui laisvę redaguoti ir pakeisti kraujagyslių skyrių.

Gyvenimo trukmė su aortos dissekcija

Gyvenimo trukmė su aortos dissekcija labai priklauso nuo to, ar tai yra A ar B tipas., su B tipo vaizdu paprastai geriau. Be to, gyvenimo trukmė natūraliai priklauso nuo: Ankstesnės paciento ligos ir jo klinikinė būklė ūmaus įvykio metu. Šalia jo yra vienas plyšusi dissekcija (A arba B tipo), neatlikus skubios skubios medicinos pagalbos, labai bloga prognozė nuo kelių minučių iki daugiausiai valandų ar dienų. Be operacijos mirštamumas nuo A tipo dissekcijos padidėja maždaug 1% per valandą. Kita vertus, jei šie pacientai išgyveno po operacijos ir kritinių dienų bei savaičių po jos, jie vis tiek išgyvena santykinai pagal amžių numatytą gyvenimo trukmę, kol nepasireiškia vėlyvos komplikacijos. prie B tipo pjūviai gyvenimo trukmė yra gana gera, išskyrus plyšusius skyrius. Maždaug 80–90% išgyvena pirmuosius metus naudojant konservatyvų gydymą, o komplikacijos dažnai gali būti pašalintos intervenciniais metodais (kateteriais ir stentais). Jei kursas nėra sudėtingas, gyvenimo trukmė paprastai nėra drastiškai sutrumpinta.

prognozė

Dėl naujų chirurginių metodų ir skubios medicinos medicinos pažangos aortos dissekcijos prognozė dramatiškai pagerėjo. Nepaisant to, jis išlieka ūminis aortos dissekcija pavojingas klinikinis vaizdas su santykinai aukštu Mirtingumas (Mirtingumas). Apie 20% pacientų, sergančių ūmiu klinikiniu paveikslu, gyvi nebeatvyksta į ligoninę. Prieš diagnozę klinikoje miršta nuo 20 iki 25%. Negydant mirties, mirštamumas padidėja vienu procentu per valandą. Ankstyvas avarijos nustatymas yra lemiamos reikšmės prognozei, todėl operacija gali būti pradėta prieš nepakankamą smegenų, žarnyno ar galūnių aprūpinimą ar rimtų širdies komplikacijų. Taip pat labai svarbu, ar dissekcija jau plyšo, o tai drastiškai pablogina prognozę. Anksčiau tik 1–2 iš 10 pacientų, sergančių A tipo dissekcija, išgyveno pirmą savaitę ir beveik nė vienas neišgyveno pirmųjų metų, šiandien 90% pacientų išgyveno operaciją, o 80% - kitą mėnesį. Tačiau be operacijos tik maždaug pusė A tipo dissekcijos pacientų išgyvena pirmą mėnesį po ūmaus įvykio. Tačiau 80–90% pacientų, sergančių B tipo pacientais, pirmaisiais metais išgyveno vien tik vaistų terapija.